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Der Pneumologe

© Springer Medizin Verlag 2008

10.1007/s10405-008-0252-6

Leitthema

Tabakrauchen als Suchterkrankung

S. Mühlig¹ , A. Sehl¹ und S. Fuchs¹

 

(1)	Lehrstuhl für Klinische Psychologie, Technische Universität Chemnitz, Wilhelm-Raabe-Straße 43, 09107 Chemnitz

S. Mühlig Email: stephan.muehlig@phil.tu-chemnitz.de

Online publiziert: 25. Oktober 2008

Zusammenfassung  Regelmäßiges Tabakrauchen führt bei ungefähr jedem zweiten Raucher zu einem klinischen Abhängigkeitssyndrom mit gravierenden physischen und psychischen Folgeerscheinungen, die von Toleranzentwicklung über massive Entzugssymptomatik bis hin zu anhaltendem Kontrollverlust und psychosozialen Problemen reichen. Tabakabhängigkeit ist eine klinisch definierte psychische Störung mit hoher Prävalenz und überdurchschnittlicher Störungsdauer. Das Abhängigkeitspotenzial von Nikotin im Vergleich zu anderen Drogen ist sehr hoch. Auch das biopsychosoziale Gesamtgefährdungspotenzial der Droge Tabak wird im Vergleich mit anderen legalen und illegalen Drogen als überdurchschnittlich eingestuft. Der Nikotinabhängigkeit liegen komplizierte neurobiologische und lernpsychologische Mechanismen zugrunde, die den Rauchstopp sehr schwierig machen und eine wahrscheinlich lebenslange Rückfallgefahr implizieren. Da abhängige Raucher infolgedessen erhebliche Probleme haben, ihr Suchtverhalten einzustellen und dauerhaft abstinent zu bleiben, benötigen sie häufig professionelle Hilfe inklusive medikamentöser Unterstützungen. Mittlerweile existiert ein breites Angebot an evidenzbasierten Entwöhnungstherapien mit befriedigenden Erfolgsquoten.

Schlüsselwörter  Rauchen - Abhängigkeit - Suchtpotenzial - Entwöhnung - Risikofaktoren

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Tobacco smoking as an addictive disease

Abstract  In approximately every second smoker, regular tobacco smoking causes a dependence syndrome with severe physical and mental after-effects, ranging from the development of drug tolerance and symptoms of withdrawal to continuing loss of control and psychosocial problems. Nicotine dependence is a clinically defined psychiatric disorder with high prevalence and above-average duration. Compared to other drugs, tobacco has a very high dependence potential. The total biopsychosocial risk potential of tobacco is rated as above-average compared to other legal and illicit drugs. Complex neurobiological and reinforcement mechanisms form the basis of nicotine dependence, making it difficult to quit and implying a possible lifelong risk of relapse. Consequently, addicted smokers have serious problems in controlling their abuse behaviour and in remaining abstinent after quitting. They therefore usually need professional help, including anti-craving medications. A variety of evidence-based smoking cessation therapies with satisfactory success rates are now available.

Keywords  Tobacco smoking - Dependence - Dependence potential - Cessation - Risk factors

Prof. Dr. S. Mühlig   

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In Deutschland rauchen ungefähr 20 Mio. Menschen. Obwohl sich fast alle Raucher der damit verbundenen Risiken bewusst sind und 80–90% gerne mit dem Rauchen aufhören würden, schaffen es die meisten – wenn überhaupt – erst nach Jahren und zahllosen Rauchstoppversuchen. Zudem werden viele Ex-Raucher später wieder rückfällig, selbst dann, wenn sie durch das Rauchen bereits schwer erkrankt sind. Dies ist damit zu erklären, dass viele Raucher eine schwerwiegende Suchterkrankung ausbilden, die in Selbstbehandlung nur schwer zu beheben ist, sondern professioneller Therapie und ggf. medikamentöser Entzugsbehandlung bedarf.

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Definition und Klassifikation von "Nikotinabhängigkeit"

"Sucht" ist definiert als der missbräuchliche und mit ernsten körperlichen bzw. psychosozialen Konsequenzen verbundene Konsum einer psychotropen Substanz. Ob im Einzelfall eine Substanzstörung vorliegt, wird anhand der Diagnosekriterien bestimmt, die in den beiden international gebräuchlichen Klassifikations- und Diagnosesystemen DSM-IV [25] und ICD-10 [5] beschrieben sind. Im DSM-IV-TR wird zwischen "Substanzabhängigkeit" (303.xx) und "Substanzmissbrauch" (305.xx) unterschieden. Die ICD-10 klassifiziert "psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen" (F10-F19) etwas abweichend davon: Hier wird statt der Missbrauchsdiagnose nur von "schädlichem Gebrauch" (F1x.1) gesprochen. Nikotin ist eine von 10 im DSM-IV definierten psychotropen Substanzklassen, bei denen sich ein klinisches Abhängigkeitssyndrom entwickeln kann.

Die Diagnose einer Nikotin-/Tabakabhängigkeit stellt eine schwerwiegende psychische Störung mit gravierenden körperlichen und psychischen Symptomen und Folgeerscheinungen dar.

Diese ist nach DSM-IV durch 7 diagnostische Kernkriterien definiert, von denen 3 für die Diagnosestellung erfüllt sein müssen. Missbrauch ist demgegenüber bestimmt durch wiederholten, unangepassten Substanzkonsum über mindestens 12 Monate und daraus resultierend klinisch bedeutsamem Leiden oder psychosozialen Beeinträchtigungen (Tab. 1).

Tab. 1 DSM-IV-TR und ICD-10-Kriterien für Substanzstörungen [5, 25]

DSM-IV-TR		ICD-10
Missbrauch	Abhängigkeit	Schädlicher Gebrauch	Abhängigkeit
Mindestens 1 der folgenden Kriterien innerhalb desselben 12-Monats-Zeitraums: (1) Erhebliche Probleme in Familie, Haushalt, Beruf oder Schule wegen des Substanzgebrauchs (2) Substanzgebrauch in gefährlichen Situationen (3) Probleme mit dem Gesetz wegen des Substanzgebrauchs (4) Soziale und/oder zwischenmenschliche Probleme wegen des Substanzgebrauchs Die Symptome haben niemals die Kriterien für Substanzabhängigkeit der jeweiligen Substanzklasse erfüllt	Mindestens 3 der folgenden Kriterien innerhalb desselben 12-Monats-Zeitraums: (1) Toleranzentwicklung (2) Entzugssymptome (3) Substanzgebrauch länger oder in größeren Mengen als beabsichtigt (4) Anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche, den Substanzgebrauch zu kontrollieren (5) Hoher Zeitaufwand für Beschaffung, Gebrauch und Erholung von Substanz (6) Wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden aufgrund des Substanzgebrauchs aufgegeben oder eingeschränkt (7) Fortgesetzter Substanzgebrauch trotz körperlicher oder psychischer Probleme	Konsumverhalten führt zu einer Gesundheitsschädigung (physisch und/oder psychisch)	Irgendwann während des letzten Jahres waren 3 oder mehr der folgenden Kriterien erfüllt: (1) Starker Wunsch, die Substanz zu konsumieren (2) Schwierigkeiten, den Konsum zu kontrollieren (3) Körperliches Entzugssyndrom (4) Toleranzentwicklung (5) Eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit der Substanz (6) Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums (7) Anhaltender Substanzgebrauch trotz schädlicher Folgen

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Epidemiologie

In Deutschland raucht seit Jahren konsistent etwa ein Drittel der Bevölkerung. Nach der letzten bundesrepräsentativen Erhebung (Jahr 2007) konsumierten insgesamt 33,9% der Erwachsenen in Deutschland regelmäßig Tabakwaren [1], wobei die Hälfte der rauchenden Männer und ca. ein Drittel der Frauen als starke Raucher (>20 Zigaretten/Tag) einzustufen sind. Aber nicht jeder Tabakkonsument wird zwangsläufig nikotinabhängig. In einer Reihe von epidemiologischen Studien wurde festgestellt, dass "nur" etwa jeder zweite regelmäßige Raucher die diagnostischen Kriterien für eine Abhängigkeitsstörung erfüllt [10, 20]. Aus epidemiologischer Perspektive besitzt Nikotinabhängigkeit einen herausragenden Stellenwert, da sie mit einer Lebenszeitprävalenz zwischen 17 und 21% (Tab. 2) eine der häufigsten psychischen Störungen in Deutschland darstellt (Vergleich: affektive Störungen = 12–19% Lebenszeitprävalenz; Angststörungen = 15%).

Tab. 2 Prävalenz der Nikotinabhängigkeit in der deutschen Allgemeinbevölkerung (vgl. [11])

Studie	Stichprobe	Nikotinabhängigkeit (DSM-IV)	Anteil der Nikotinabhängigen unter den regelmäßigen Rauchern
Bundesgesundheitssurvey 1997/98 [13] (Jacobi, Wittchen, Hölting, et al. 2001; [14])	n=7124 Alter: 18–65 Jahre	Lebenszeitprävalenz: 17% 12-Monats-Prävalenz: 9%	–
TACOS-Studie (Meyer, Rumpf, Hapke et al. 2001; [16])	n=4075 Alter: 18–64 Jahre	Lebenszeitprävalenz: 21% 12-Monats-Prävalenz: 11%	39%
EDSP-Studie (Wittchen, Nelson und Lachner 1998; [29])	n=3021 Alter: 14–24 Jahre	Lebenszeitprävalenz: 19% 12-Monats-Prävalenz: 16%	50%

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Sucht- und Risikopotenzial der Droge Tabak

Das "Suchtpotenzial" einer Droge beschreibt das Risiko, bei deren Konsum eine psychische oder physische Abhängigkeit zu entwickeln und den Wiederausstieg anschließend nicht zu schaffen. Dieses Abhängigkeitsrisiko resultiert aus

–	der pharmakologischen Wirkung der Substanz auf den Organismus,
–	der Qualität und Intensität der hervorgerufenen subjektiven Zustände von Rausch oder Wohlbefinden und
–	der gelernten Reiz-Reaktions-Verbindung zwischen Substanzkonsum einerseits und Rauschzustand bzw. Vermeidung von Entzugssymptomen andererseits (Konditionierung).

Das Suchtpotenzial einer psychotropen Substanz ist dabei nicht in erster Linie durch ihre pharmakologischen Eigenschaften und ihre Potenz für körperliche Abhängigkeit bestimmt, sondern unter anderem ganz wesentlich durch die Art der Substanzaufnahme (Suchtpotenzial in absteigender Reihenfolge der Applikationsformen: Injizieren, Sniefen, Rauchen und Schlucken). Dies erklärt z. B., wieso injiziertes Heroin sehr viel schneller zur Abhängigkeit führt als gerauchtes und dass inhaliertes Nikotin ein hohes Abhängigkeitspotenzial besitzt, nicht jedoch über transdermale Pflaster verabreichtes Nikotin gleicher Dosierung.

Nikotin gilt neben Heroin als der Stoff mit dem höchsten "reinen Suchtpotenzial". Dieses wird in Tierstudien ermittelt, in denen verschiedene Substanzen in standardisierter Applikationsform (z. B. als Injektion) verabreicht werden. Als Maß für das Suchtpotenzial gilt dann das nach mehreren Verabreichungen gezeigte "Suchtverhalten" der Versuchstiere (z. B. Anzahl von Hebelbetätigungen oder Inkaufnahme von Schmerzreizen, um an eine Drogendosis zu gelangen). Die Ergebnisse derartiger tierexperimenteller Befunde sind allerdings nur eingeschränkt aussagefähig, da

–	die Suchtpotenz von Nikotin in injizierter Form gegenüber der inhalativen Applikation überschätzt wird und
–	Versuchstiere nicht in identischer Art auf psychotrope Substanzen reagieren wie Menschen.

Insofern scheinen Ansätze zur Suchtpotenzermittlung, die auf komplexen Expertenurteilen des Abhängigkeitsrisikos von Personen unter realen Konsumbedingungen basieren, einen angemesseneren Zugang darzustellen. In einer Studie der Schweizerischen Fachstelle für Alkohol- und andere Drogenprobleme (SFA) beurteilten anerkannte Suchtexperten das Suchtpotenzial von 7 verschiedenen Substanzen im direkten Vergleich. Dafür wurde jede Substanz in Bezug auf 5 Kriterien beurteilt (Tab. 3). In der Gesamteinschätzung erhielt Heroin das höchste Suchtpotenzial zugesprochen, gefolgt von Kokain und Alkohol. Nikotin belegte den 4. Platz, wobei insbesondere ein sehr hoher Wert für (psychische) "Abhängigkeit" vergeben wurde.

Tab. 3 Suchtpotenzial verschiedener psychotroper Substanzen. (Zitiert nach [7])

Substanz	Gesamteinschätzung	Entzugserscheinungen	Verstärkung	Toleranzsteigerung	Abhängigkeit	Rauscheffekt
Koffein	7	7	7	6	7	7
Heroin	1	1	1	1	1	2
Ecstasy	5	5	5	5	5	4
Alkohol	3	2	4	2	4	3
Nikotin	4	4	3	4	2	6
Marihuana	6	6	6	7	6	5
Kokain	2	3	2	3	3	1

1=höchstes Suchtpotenzial; 7=geringstes Suchtpotenzial

Welches Ausmaß Tabakabhängigkeit annehmen kann, spiegelt sich beispielsweise auch in der Beobachtung wider, dass Raucher häufig selbst dann nicht aufhören können, wenn sie bereits einen schwerwiegenden chirurgischen Eingriff infolge tabakbedingter Krankheiten durchgemacht haben: In England rauchen etwa 40% der Patienten, denen der Kehlkopf entfernt wurde, bald nach der Operation weiter, und die Hälfte aller ehemals rauchenden Lungenkrebspatienten nehmen nach der Operation das Rauchen wieder auf (WHO-Kollaborationszentrum für Tabakkontrolle, 31.01.2007; [28]).

Das "Suchtpotenzial" bezieht sich auf das Abhängigkeitsrisiko und sagt noch nichts über das gesamte biopsychosoziale Gefährdungspotenzial einer Droge aus. In "The Lancet" wurde 2007 erstmals eine Methode zur vergleichenden Abschätzung des von einer psychotropen Substanz ausgehenden tatsächlichen Gefahrenpotenzials veröffentlicht. Nutt et al. [22] bestimmten zu diesem Zweck 3 Hauptfaktoren potenzieller Schädigung durch eine psychotrope Substanz:

–	physische Schäden,
–	Abhängigkeitspotenzial und
–	soziale Auswirkungen.

Daraus wurde eine 3-dimensionale Risikokategorienmatrix abgeleitet, nach der wiederum die unterschiedlichen Substanzen durch 2 unabhängige Expertengruppen hinsichtlich ihres Gesamtgefahrenpotenzials bewertet wurden. In Abb. 1 ist die resultierende Rangfolge der ausgewählten Drogen und ihrer jeweiligen Risikopotenz dargestellt. Tabakkonsum liegt in dieser mehrdimensionalen Beurteilung der biopsychosozialen Gesamtrisiken im vorderen Mittelfeld (Rangplatz 9), hinter Heroin (Rang 1), Kokain (Rang 2) sowie den legalen Drogen Barbiturate (Rang 3) und Alkohol (Rang 5), aber noch vor beispielsweise Buprenorphin, Cannabis, LSD oder Ecstacy.

Abb. 1 Mehrdimensional berechnetes Risikopotenzial unterschiedlicher Drogen im Vergleich [22]

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Neurobiologische und psychologische Abhängigkeitsmechanismen

Alle psychotropen Substanzen aktivieren das mesolimbische Dopaminsystem. Auch Nikotin stimuliert diese Gehirnregion, deren Neurone in der Area tegmentalis ventralis liegen und unter anderem zum Nucleus accumbens sowie dem Corpus striatum projizieren [21]. Die Aktivierung dieses körpereigenen "Lust- und Belohnungszentrums" bildet die gemeinsame Endstrecke aller Rauschwirkungen und erklärt unter anderem das Phänomen der Kreuztoleranz. Psychotrope Stoffe verstärken auf unterschiedliche Weise die Dopaminausschüttung und führen zu einer Überflutung des Nucleus accumbens, was den eigentlichen Rauschzustand hervorruft. Nikotin greift über die Bindung an Acetylcholinrezeptoren in dieses Geschehen ein. Neben der Beeinflussung der Dopaminausschüttung ist im Zusammenhang mit der Nikotinzufuhr eine Reihe weiterer Transmitter (Glutamat, GABA, Noradrenalin, Serotonin) involviert, die bei der Regulation vieler psychischer Vorgänge eine entscheidende Rolle spielen.

Um die künstliche biochemische Überflutung zu kompensieren und die normalen Funktionen aufrechtzuerhalten, reagiert das Gehirn auf 2 Ebenen:

1.	mit einer neuroanatomischen Veränderung der Anzahl und Reagibilität spezifischer Rezeptoren (neuroplastische Down- oder Up-Regulation) und
2.	einer inhibitorischen Rückkopplung auf Transmitterebene, indem das System die Nikotinwirkung durch Freisetzung gegenregulativer Moleküle (z. B. Dynorphin) drosselt [21].

Beides führt zu einer Abschwächung der Nikotinwirkung. Wenn der Konsument daraufhin versucht, die nachlassende Wirkung mit intensiverem Rauchen auszugleichen, produzieren die Zellen auch entsprechend mehr hemmende Moleküle, sodass immer größere Mengen Nikotin benötigt werden, um den "Rauscheffekt" zu erzielen (Toleranz). Wird dem Organismus die Substanz dann plötzlich vorenthalten (Entzug), gerät das System massiv aus der Balance: Einerseits stehen nun zu wenige körpereigene Transmitter zur Verfügung, da der Körper die Eigenproduktion gedrosselt hat; andererseits besteht noch einige Wochen lang ein Überangebot an den kompensatorisch ausgeschütteten inhibitorischen Molekülen, die die normalen Restfunktionen des Transmitterhaushaltes weiter einschränken. Daraus resultiert ein massiver Deprivationszustand, der quälende psychische und körperliche Akutentzugszustände hervorruft (Entzugssyndrom). Der Körper kommt nun ohne die Droge Tabak nicht mehr aus, eine Abhängigkeit ist entstanden.

Andauernde Nikotinsensitivierung und neuroplastische Veränderungen stehen im Zusammenhang

Tabakabhängige bleiben möglicherweise lebenslang rückfallgefährdet. Selbst Jahre und Jahrzehnte nach dem Entzug können geringste Hinweisreize genügen, um das unwiderstehliche Verlangen (Craving) nach dem Nikotin zu wecken. Da die Prozesse der körperlichen Gewöhnung und Habituation schnell reversibel sind, lassen sich damit die langfristigen Rückfallrisiken nicht erklären. Für die andauernde Sensitivierung gegenüber dem Nikotin sind neuroanatomische Strukturveränderungen und komplexe Konditionierungsprozesse verantwortlich. Die persistierende Abhängigkeit ist wahrscheinlich primär auf klassische und operante Konditionierungen zurückzuführen. Eine positive Verstärkung wirkt umso effektiver, je unmittelbarer der Verstärker auf das gezeigte Verhalten erfolgt. Im Falle des Substanzkonsums steigt die positive Verstärkung durch die wiederholte Aktivierung des Lust- und Belohnungssystems mit der Anflutungsgeschwindigkeit der Substanz im Gehirn. Die variierende Suchtpotenz einer Droge bei unterschiedlicher Applikationsform (s. oben) basiert auf diesem Verstärkungsprinzip. Die lernpsychologischen Vorgänge bei der Entstehung des Suchtgedächtnisses sind beim Rauchen besonders deutlich: Die positive Verstärkung entsteht durch die verhängnisvolle Assoziation zwischen der Inhalation (Reiz) und dem anschließenden Zustand von Wohlbefinden (Reaktion), die sich in kurzer Zeit dauerhaft ins Gedächtnis einprägt ("Suchtgedächtnis"). Die trotz fehlender intensiver Rauschzustände hohe Suchtpotenz beim Tabakrauchen resultiert unter anderem daraus, dass das Gehirn eines Gewohnheitsrauchers täglich 200- bis 400- (und im Jahr: 73.000- bis 146.000-)mal mit Nikotin überflutet wird und sich damit die Reiz-Reaktions-Verknüpfung ständig vertieft. Interne und externe Auslösereize gewinnen zudem schnell die Qualität eines konditionierten Reflexes und lösen automatisch das Suchtverlangen aus. Hinzu treten vielfältige Einflüsse positiver Verstärkungen des Rauchens (z. B. Geselligkeit, "Belohnungs-" oder "Pausenzigarette etc.). Für die langfristige Aufrechterhaltung der Abhängigkeit sind dann auch Prozesse der negativen Verstärkung verantwortlich, also die Linderung von Entzugssymptomatik durch erneuten Konsum [18].

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Risikofaktoren

Das Durchschnittsalter für den Erstkonsum von Zigaretten liegt heute bei 11–13 Jahren, für regelmäßigen Konsum bei 15 Jahren [2], ein Rauchbeginn jenseits des 20. Lebensjahres kommt heute nur noch selten vor [10]. Die Entwicklung einer Tabakabhängigkeit ist als multifaktorielles Geschehen zu begreifen. Neben einer genetischen Veranlagung (z. B. Anzahl von Rezeptoren, Verfügbarkeit spezifischer Enzyme, Funktion der Transmittersysteme) sind vielfältige erworbene Vulnerabilitäten und Risikofaktoren identifiziert, die sowohl Personenmerkmale als auch spezifische Umgebungsbedingungen umfassen ([12, 23]; Abb. 2). Beim Tabakrauchen sind v. a. familiäre Modelle und die Peergroup entscheidend für den Konsumbeginn [2]. Außerdem bestehen gravierende Schichtunterschiede: Die höchsten Raucherquoten finden sich unter arbeitslosen und berufstätigen Jugendlichen ohne Ausbildung, Berufsschülern und Hauptschülern, die geringsten unter Gymnasiasten. Zu den individuellen Risikofaktoren für die Entwicklung einer Tabakabhängigkeit zählen v. a. eine vorbestehende psychiatrische Komorbidität und ungünstige Einflüsse des familiären Milieus (elterliche Psychopathologie; [18]). Das Abhängigkeitsrisiko wie auch die Gesundheitsgefährdungen korrelieren mit einem frühen Rauchbeginn. Gerade bei Kindern und Jugendlichen scheinen sich körperliche Abhängigkeitsphänomene besonders schnell zu entwickeln [3].

Abb. 2 Allgemeines Rahmenmodell zur Entstehung von Substanzstörungen. (Zitiert nach [15])

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Interventionen

Das Abhängigkeitspotenzial des Tabakkonsums sowie die Schwierigkeit, mit dem Rauchen aufzuhören und dauerhaft abstinent zu bleiben, werden von Rauchern häufig massiv unterschätzt. Dies spiegelt sich unter anderem in den eklatanten Misserfolgs- und Rückfallraten bei der Tabakentwöhnung wider. Obwohl die überwiegende Mehrheit der Raucher (80–90%) angibt, das Rauchen aufgeben zu wollen, schafft es nur eine kleine Minderheit von 3–6% ohne professionelle Hilfe, 12 Monate abstinent zu bleiben [9, 10, 14]. Die Überwindung einer Tabakabhängigkeit als einer schwerwiegenden "Suchterkrankung" erfordert demgegenüber in sehr vielen Fällen eine professionelle Entwöhnungstherapie. Heute existiert in Deutschland eine Fülle von professionellen und größtenteils evidenzbasierten Tabakentwöhnungsangeboten, die von Minimalinterventionen (Rat zum Rauchstopp) und medikamentöser Entzugsbehandlung beim Haus- oder Facharzt (Nikotinersatztherapie, Psychopharmaka wie Bupropion oder Vareniclin) über Online-Entwöhnungsprogramme und telefonische Raucherberatungen bis hin zu professionell geleiteten Entwöhnungskursen und Gruppentherapien reichen (Tab. 4; [19]).

Tab. 4 Übersicht ausgewählter Tabakentwöhnungsangebote in Deutschland

Anbieter	Webadresse/ Telefonnummer	Besonderheiten
Telefonische Beratungen
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung – (BZgA)	http://www.bzga.de 01805–313131	– Mo–Do 10–22 Uhr, Fr–So 10–18 Uhr – 12 Ct./min
Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg – DKFZ	http://www.dkfz.de 06221–424200	– Mo–Fr 15–19 Uhr
Online-Angebote
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)	http://www.rauchfrei-info.de/	– Kostenfreie Online-Beratung und Information – Dauer: 31 Tage
IFT-Nord	http://www.justbesmokefree.de	– Angebot für Jugendliche und junge Erwachsene – Tipps und Informationen – Beratungscharakter
Beispiele komplexer verhaltenstherapeutische Programme
Arbeitskreis Raucherentwöhnung des Uniklinikums Tübingen: "Rauchfrei in 6 Wochen"	http://www.medizin.unituebingen.de/ukpp/akr 07071–2987346	– Verhaltenstherapeutisches Entwöhnungsprogramm in Gruppen + individuell angepasste medikamentöse Behandlung – 6 Wochen (90–120 min 1-mal pro Woche) – Einzelbehandlung von schwangeren Raucherinnen
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung – BzgA: "Rauchfrei" (ehemals "Rauchfrei in 10 Schritten")	http://www.rauchfrei-info.de 01805–313131	– Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Konzept (Schlusspunktmethode) – 7 Kursstunden + 2 Telefonstunden – Programm wird von zertifizierten Kursanbietern deutschlandweit durchgeführt
Raucherambulanz der TU Chemnitz: "Schluss mit dem Rauchen – Jetzt"	http://www.raucherambulanz-chemnitz.de 0371–53127470	– Kombiniertes Entwöhnungstraining: kognitive Verhaltenstherapie + Motivationstraining + Gesundheitsförderung + bedarfsweise medikamentöse Behandlung – Strikt evidenzbasiertes Intensivprogramm – Gruppentraining für alle Altersstufen – 10 Sitzungen je 90 min – 6-monatige telefonische Nachbetreuung

Inhaltlich stützt sich die Entzugstherapie v. a. auf verhaltenstherapeutische Gruppeninterventionen (Infobox 1) und Ansätze der motivierenden Gesprächsführung [17], die empirisch in ihrer Wirksamkeit gut gesichert sind [6]. Für die Entzugsphase werden zudem pharmakologische Therapieoptionen empfohlen. Die Tabakentwöhnung wird meist mit medikamentöser Unterstützung (z. B. Nikotinsubstitution) in verhaltenstherapeutischen Gruppen mit Motivations- und Selbstkontrollkomponenten angeboten.

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Kasten 1: Komponenten komplexer Verhaltenstherapieprogramme zur Tabakentwöhnung

1.	Psychoedukation: Aufklärung, Informationsvermittlung und Einstellungsänderung
2.	Problem- und Verhaltensanalyse: Analyse und Dokumentation des Rauchverhaltens und der aufrechterhaltenden kognitiven und situationalen oder sozialen Bedingungen
3.	Stärkung der Veränderungsmotivation (motivierende Gesprächsführung): klare Entscheidung zum Rauchstopp, Festlegung eines Rauchstopptermins
4.	Systematische Abstinenzvorbereitung, Rauchstoppdurchführung und Verhaltensmodifikation: Kontrolle der konditionierten Auslösereize, Aufbau und Training von Alternativverhalten, Vertragsmanagement, Selbstbelohnung, Vermittlung von Selbstkontrollstrategien
5.	Aktivierung eines unterstützenden sozialen Netzwerks und Vermittlung von unterstützendem, gesundheitsförderlichem Verhalten
6.	Rückfallprophylaxe: Umgang mit Risikosituationen, Strategien gegen Rückfallrisiken (Rollenspielübungen)

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Die Wirksamkeit von professionellen Tabakentwöhnungsbehandlungen ist gut gesichert. Zahlreiche RCTs sowie mehrere Metaanalysen und systematische Cochrane-Reviews belegen eindeutig die hohe Effizienz professioneller Tabakentwöhnungsangebote [24, 26, 27], die im Durchschnitt 12-Monats-Abstinenzraten zwischen 20 und 50% erreichen und besonders erfolgreich in der Kombinationsbehandlung sind (Abb. 3).

Abb. 3 Erfolgsquoten (12-Monats-Abstinenz) von Maßnahmen zur Tabakentwöhnung in klinischen Studien ("efficacy") nach einer Metaanalyse, US Department of Health and Human Services [8]

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Mittlerweile liegen auch erste AWMF-Therapieleitlinien der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) und der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) für den Bereich Tabakentwöhnung vor [4]. Eine krankheitsspezifische "S3-Leitlinie zur Tabakentwöhnung bei COPD" wurde erst kürzlich publiziert [1].

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Fazit für die Praxis

Der Abhängigkeitsaspekt des Tabakrauchens wird sowohl von den Rauchern selbst als auch von vielen Ärzten/Therapeuten häufig massiv unterschätzt. Etwa jeder zweite regelmäßige Raucher bildet eine schwerwiegende Abhängigkeitsstörung aus, die in vielen Fällen einer professionellen Behandlung bedarf. Zwar schafft im Lebensverlauf ein Großteil der Raucher irgendwann den Ausstieg auch ohne fremde Hilfe, dies aber meist erst nach vielen Jahren und zahllosen vergeblichen Aufhörversuchen – also nicht selten erst dann, wenn bereits ernsthafte Gesundheitsschäden eingetreten sind. In der klinischen Praxis sollten Raucher frühzeitig und routinemäßig zum Rauchstopp animiert, auf eine bestehende Abhängigkeitsstörung getestet und ggf. zum Entwöhnungsspezialisten überwiesen werden. Tabakentwöhnungsbehandlungen müssen dringend in den Katalog der therapeutischen Kassenleistungen und der Regelpsychotherapieversorgung aufgenommen werden, um so auf Anbieterseite Anreize für eine flächendeckende Versorgung zu schaffen.

Interessenkonflikt   Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Literatur

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3.	Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (2004) Die Drogenaffinität Jugendlicher in der Bundesrepublik Deutschland 2004. BZgA, Köln
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28.	Stead LF, Lancaster T, Perera R (2004) Telephone counselling for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane library 2004 (1). Wiley and Sons, Chichester, UK
29.	WHO – Kollaborationszentrum für Tabakkontrolle. Online-Dokument: http://www.tabakkontrolle.de/index.php?secondid=37182&firstid =37157
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